Na diagnózu se neptejte!

Čtete každý den noviny?

Snažím se, rozhodně ale nečtu všechno, jen je prolítnu a zastavím se u autorů a rubrik, které mě zajímají. Mám to hotové za pár minut.

Takže vás třeba politické dění nijak zvlášť nezajímá?

Zajímalo mě dramaticky dřív, tak před 15 lety, jako většinu lidí. Dnes ho vnímám mnohem klidněji. Politická scéna u nás, to je už dnes taková samonosná karoserie, která se mnohdy obejde bez lidí - bohužel.

A když náhodou zaslechnete nebo vidíte v televizi některé naše politické představitele a pohlédnete na ně očima lékaře-psychiatra, stanovujete diagnózu?

Dívat se na lidstvo jako na dav potenciálních pacientů by byl důsledek profesionálního postižení. Pokud nějakého člověka sleduju, pak proto, co říká, a ne proto, jakou má diagnózu. Nepsychiatrizuju si teď ani styk s vámi - i kdybyste měla tik, tak mě to v této souvislosti nezajímá. Ale ve chvíli, kdy přijdete jako pacient, tak mě to bude zajímat enormně a zase mě nebudou zajímat vaše politické názory.

A ještě jedna důležitá věc: zásadně odmítám stanovovat diagnózu, pakliže jsem dotyčnou osobu nevyšetřoval. A jestliže jsem ji vyšetřoval, což se taky stává, tak to zásadně nikomu neříkám...

Vy noviny jen prolistujete, ale většina české populace žije všemi politickými aférami, každé slovo se pitvá do detailů. Není v tom něco patologického?

Je pravda, že lidé věnují obrovské množství energie na to, aby reagovali na kdejaký marginální názor pana XY. Jako by si ti dotyční tím léčili nějaký svůj problém. Ale řekněme si, co je patologičtější. To, že se někdo nadměrně zaobírá celkem samovolně běžící politickou scénou, rozčiluje se, nespí, rozvrací si každodenní život a podobně? Nebo to, že se někdo o politiku vůbec nezajímá, zaleze na chalupu nebo do hospody a nechá "ty nahoře", ať si dělají, co chtějí? Takovéhle politické bezčasí tady bylo před dvaceti lety.

Pro jedince je možná zdravější politické bezčasí, protože na něj neklade žádné požadavky. Ale z hlediska zdravého chodu společnosti je občanská angažovanost asi přece jen hybnou silou, která dříve či později nějak přivede politiku "zase zpátky na trať". Politický vývoj má řadu zpětných vazeb a může být frustrující na ně čekat; ale dřív nebo později se to vždycky nějak vyrovná - asi jako v ekosystému. Co se napovídalo o tom, že zmizí motýli a že nebudou určité druhy hub. A po všech pesimistických vizích je spousta motýlů a plno lišek... Ono to chce počkat.

Přispívá tohle rozčilování nad politickými poměry také k tomu, že přibývá pacientů v psychiatrických ambulancích?

Možná ano. Ale je otázka, jestli by si titíž konzumenti psychiatrické péče nenašli jiné prostředí, ve kterém by se dekompenzovali. Třeba fotbalová utkání... Lidé se prostě potřebujou rozčilovat. Ta kauzalita je ovšem velice sporná. Co je dřív? Patologické zaujetí něčím, co následně poškodí duševní rovnováhu, nebo poškození duševní rovnováhy, které má za následek patologické zaujetí něčím?

O kolik celkově narostl počet psychiatrických pacientů v posledních patnácti dvaceti letech?

Nárůst představuje asi 30-50 %, ale je to z mnoha důvodů velmi nespolehlivé číslo. Záleží už třeba na tom, jestli berete v úvahu pouze psychiatrické ambulance nebo psychiatrické případy v ordinacích všeobecných lékařů nebo počet hospitalizací. Například počet psychiatrických lůžek se po roce 1990 snížil asi o třetinu, ale péče se přesouvá jinam, do denních stacionářů, do komunitní péče a podobně.

Jasně vidíme nárůst určitých typů poruch, které předtím byly zastoupeny výrazně méně nebo vůbec. Zatímco před rokem 1990 mezi závislostmi jednoznačně převažoval alkohol a analgetika, nyní narostl počet závislostí na tvrdých drogách, heroinu, kokainu. Narůstá také závislost na hracích automatech - gamblerství.

Přibývá také výrazně poruch ve stáří, demencí, hlavně Alzheimerova nemoc. To je důsledek celkově se zlepšující zdravotní péče a prodlužující se střední délky života. Klesá úmrtnost na kardiovaskulární i některé onkologické choroby, které člověk "po cestě potkává", a stále větší počet lidí se "dožívá" nemocí, které souvisejí s vysokým věkem.

Mimochodem, ono stárnutí populace má souvislost nejen s důchodovou reformou, o které se stále hovoří, ale i s dalším aspektem. Stoupající podíl zastoupení starší generace bude znamenat i větší nápor na zdravotnictví. Dochází ke změně spektra nemocí, čemuž se musí přizpůsobit i výzkum. Zatímco před 50 lety byl hlavním společenským zájmem třeba boj proti pohlavním chorobám a očkování proti všem možným infekcím, nyní se stávají hlavním břemenem poruchy ve stáří - a na ty je třeba se soustředit.

A jak je to s klasickými psychiatrickými nemocemi - třeba schizofrenií? I tam narůstá počet onemocnění?

Zajímavé je, že co se týká výskytu "velkých" psychiatrických onemocnění, jako je třeba schizofrenie nebo maniodepresivita, existuje dnes téměř ve stejné míře napříč kulturními, ekonomickými i zeměpisnými podmínkami; všude je to stejné 1 % populace, které tím trpí. V čase to vypadá - opět celosvětově - na nárůst těchto poruch, ale je velmi obtížné srovnávat dnešní stav s tím, co bylo před dvaceti nebo více lety. A to zase z několika důvodů.

Za prvé, dnes si definujeme duševní poruchu jinak než před třiceti padesáti lety. O chorobách je také větší obecné povědomí a více lidí, které by před dvaceti lety nenapadlo jít k psychiatrovi, u sebe dnes rozpozná nějaký medicínský problém. Také o řadě jevů, které se dříve přičítaly něčemu jinému - depresivního člověka často označovala rodina za lenocha nebo to omlouvala nějakými vnějšími událostmi, se dnes můžeme dohadovat, že to byly choroby. Kolik jen bylo dřív třeba nevysvětlitelných sebevražd na venkově... Takže to značně zkresluje srovnání.

Za druhé, v případě psychiatrické péče platí dvojí kauzalita. Nejenže společenská poptávka indukuje počet zdravotnických zařízení, ale i naopak platí, že počet odborníků a zdravotnických zařízení indukuje poptávku. Jinými slovy, kdekoliv otevřou psychiatrickou ordinanci, okamžitě se naplní pacienty, kteří "kde se berou, tu se berou". Nikdy se nestane, že bude prázdno. Takže nikdo nedokáže přesně rozklíčovat, jaký je vlastně skutečný nárůst psychiatrických onemocnění. Možná zdaleka ne tak velký, jak to vypadá.

Myslíte, že dnes už se lidé nestydí přiznat duševní poruchu? Existují už i u nás některé skupiny populace, které považují za módní chodit ke "svému" psychiatrovi či psychoanalytikovi?

Narážíte asi na Severní Ameriku, kde byla v 60. letech móda mít svého psychoanalytika. Nemyslím, že by se dal očekávat podobný vývoj dnes u nás. Šedesátá léta v Americe byla určitou érou otevřenosti, extroverze citů. Pozitivní je, že i u nás se postoj k duševnímu onemocnění zlepšuje a že stále více lidí má odvahu ke "comming out". Ale že by se to stalo módou, to ne. Možná mezi některými typy umělců patří k bontonu "mít depku", chodit k psychiatrovi a mluvit o tom. Ale obecně nikoliv.

Zmínil jste už, že se částečně posouvá léčba - z psychiatrických léčeben k méně "kustodiálním" zařízením. Mění se i léky?

Ano. A to má taky vliv na to, že více lidí o své poruše dokáže mluvit. Psychózy se před dvaceti lety léčily antipsychotiky první generace, která měla výrazné vedlejší příznaky, zejména parkinsonské. To samo zhoršovalo ono stigma, protože člověk, který se jimi léčil, měl různé pohybové poruchy a už na dálku bylo vidět, že je nemocný. Moderní léky sice nejsou nijak dramaticky účinnější, ale nemají tolik vedlejších účinků, takže pacient není sekundárně handicapován léčbou.

Co moderní způsob života, pocit mnoha lidí, že nic nestíhají, že nejsou dostatečně úspěšní, že svět patří mladým, krásným... Jak moc se podepisuje na psychickém stavu populace?

Pochopitelně že způsob života také má na morbiditu vliv, ale osobně si - na rozdíl od některých svých kolegů - myslím, že jen v malé míře. Způsob života má vliv na něco, čemu říkáme "stres všedního dne". Větší zátěž pociťují zejména některé skupiny obyvatelstva - workoholici, podnikatelé, lidé, kteří nemají jisté své místo. Vlastně každý jednotlivec dnes zároveň s větší mírou svobody musel převzít i větší zodpovědnost za sebe sama.

Na druhé straně ale mají také všichni větší možnost ovlivňovat události než dříve. Když nedostudujete, můžete začít podnikat, když zkrachujete, začnete znova, můžete se odstěhovat do jiné země... V totalitním režimu lze žít jakoby bez stresu, ale je tam zase jiný rizikový faktor: bezmocnost a frustrace.

A my víme na základě zvířecích pokusů, že živočich netrpí ani tak tím, že je stresován, jako spíš tím, že nemá během stresu na události vliv. Jestliže může něco udělat - třeba vypnout pacičkou elektrický proud v podlážce - tak se u něj poruchy nevyskytují. Zatímco stejně stresované zvíře, které nemá příležitost se ze situace dostat, má typické poruchy související s vyplavováním většího množství stresových hormonů. A to platí i u lidí.

Takže vlastně stres dnes není nic škodlivého? Je naopak zdravý, protože vás může něco naučit?

Určitě. Stres je převážně zdravý! Tady sedí přirovnání k pohybu. Když sportujete, můžete dostat zápal plic nebo se i zabít, ale přesto: pohyb je v zásadě zdravý. Zrovna tak je to se stresem. V zásadě je zdravý, ale jsou některé okolnosti, za kterých může být škodlivý.

Třeba když trvá nepřetržitě? Když někdo pracuje roky bez dovolené?

Musím popravdě říci, že bez dovolené se dlouhodobě přežít nedá, i když sám jsem ukázkou toho, jak by to nemělo být. Prevence patologických důsledků chronické zátěže totiž spočívá ve schopnosti přerušit ten řetězec zátěže, "nasadit jinou disketu", sport, kulturu. Doporučuje se tak dvakrát ročně jet na dovolenou a být pryč tak dlouho, až se vám po návratu bude vaše vlastní ulice, kde bydlíte, zdát cizí a divná. Ale zásad pro zdravý životní styl je více než jen brát si dovolenou.

Co třeba internet a zdravý životní styl? Na jedné straně velmi usnadňuje život, na druhé redukuje mezilidské vztahy...

Myslím, že je to stejné, jako to bylo v rodinách, když přišla televize. Nepochybně komunikace vázla, resp. se utvářela jiná. Lidé místo komunikace mezi sebou sedí u obrazovky a sdílejí emoce vyvolané tím, co vidí. Podobně je to s internetem, který dramaticky změnil svět a nebývale rozšířil možnosti komunikace na dálku. Adolescenti sice dnes tolik nekomunikují s rodinou, ale komunikují mezi sebou, a to v rozsahu, který jsme si nikdy předtím nedovedli představit. Takže nejde o ztrátu komunikace, ale o její hlubokou proměnu.

Máte už mezi pacienty také závislé na internetu? A nemyslím přímo na hrách.

Ano. Závislost na internetu už existuje jako choroba. O tu jde ale až tehdy, když nabude patologických rozměrů a naruší každodenní fungování. Hranice, kdy už jde o nebezpečnou závislost, se tady dost obtížně hledá.

Řekl jste, že výhodou dnešní doby mimo jiné je, že člověk má možnost věci ovlivňovat a svobodně se rozhodovat. Na to, jestli vyroste z dítěte sebevědomá osobnost, má značný vliv škola. České školy jsou často kritizované, že stále preferují dril a memorování před vyjadřováním názorů a diskusemi. A srovnává se to třeba s americkými školami, které jsou pravým opakem. Před nedávnem mě zaujal váš sloupek, kde se zastáváte českých škol a říkáte, že "když jdete na poštu, nechcete, aby tam sedící úřednice za přepážkou byla příliš zvídavá, ale aby vás rychle a profesionálně obsloužila". Myslíte si tedy, že základní školství má za úkol hlavně naučit děti disciplíně?

Tenhle názor není originálně můj, převzal jsem ho od biologa Jana Zrzavého, který na toto téma nedávno přednášel. Můj sloupek měl poukázat na to, že šmahem kritizovat české školství je snadné, ale poněkud ošidné. Naše školství asi omezuje tvořivost a nerozvíjí dostatečně schopnost kritického myšlení, ale má i řadu pozitivit, o které bychom nějakými ukvapenými reformami mohli přijít. Díky určitým scholastickým prvkům v naší výchově jsou žáci základních a středních škol relativně úspěšní v porovnání se světem. Myslím, že například výchova bez omezení, která byla módou v Americe počátkem 60. let, by byla poměrně riskantní cestou. Z těch "unrestricted children" vyrostly později mnohdy nesnesitelné osobnosti a taky spousta neurotiků, kteří zaplavovali psychiatrické ambulance.

Takže raději žádné změny?

Změny určitě jsou nutné, ale měly by se dít evolučně. Je třeba dělat systematickou osvětu mezi učiteli, aby měly děti více možností vyjadřovat své názory. Ale nemělo by to vést k tomu, že by z výchovy zmizela struktura a řád.

Bližší je vám asi prostředí vysokoškolské. Před pár lety jste v rozhovoru pro Ekonom říkal, že na univerzitách je spousta problémů. Jsou už vyřešeny?

Rozhodně ne. Zpětně viděno, k nejpozoruhodnějším změnám došlo v prvních letech po revoluci. Pak začalo školství stagnovat a k žádným změnám nedochází. Dokonce se jakoby zpátky vrací ta zatuchlost systému, který produkuje pseudovědce a pseudoučitele.

Můžete uvést příklad?

Třeba postgraduální studium v medicíně probíhá tak, že se určí kritéria, za kterých může člověk získat hodnost PhD, což je vědecký titul, který nahradil někdejší CSc. Měl by mít vyšší úroveň než před lety, měl by vyjadřovat schopnost tvůrčího vědeckého myšlení, určitou metodologickou zdatnost. Ta by se měla ověřit tím, že žadatel předtím projde nějakým mezinárodním křtem ohněm, třeba učiní objev, který by mu publikovali v nějakém renomovaném zahraničním časopise a podobně. Taková kritéria jsou například v neurovědách na Karlově univerzitě. Jsou stanoveny i další podmínky, které uchazeč musí splnit. Jenže všechna tahle kritéria je schopna splnit jen nepatrná část těch, kdo by se takovým titulem rádi ozdobili. A tak se začnou hledat všelijaké výjimky a "možnosti obchvatu". A vy k témuž titulu můžete na některé univerzitě dojít řádově snadněji než na jiné. Zůstaneme-li u neurověd, tak na Karlově univerzitě je to dost obtížné a kdo tím projde, může se zdatností ve vědecké práci srovnávat s kýmkoliv v zahraničí. Ve stejném oboru na univerzitě v Olomouci a částečně i v Brně to jde ale nesrovnatelně snadněji.

Považuje se za politicky nekorektní o tom mluvit, ale všichni to vědí. Mlčí se o tom, přestože to vede k drastickým nespravedlnostem. Když se vám nepodaří dostat vědeckopedagogický titul na Karlově univerzitě, jdete do Olomouce, tam to uděláte a vrátíte se zpět. A můžete být profesor. A najednou se v tom oboru vyselektují do nejvyšších vědeckých a pedagogických hodností lidé, kteří rozhodně nepatří k nejkvalifikovanějším a nejzpůsobilejším, ale prostě v tom umějí nejlépe chodit. Nesmírně to připomíná minulou dobu, kdy se dalo něčeho dosáhnout po stranické linii.

Nelze nějak sjednotit podmínky a vyžadovat jejich dodržování? A to nejen u nás, co třeba v rámci EU?

Kdo by to dělal? Vysoké školy jsou dnes veřejné instituce, které nejsou přímo řízené Ministerstvem školství. Málokomu se do toho chce, protože kdyby se například zavedlo kriteriální posuzování úrovně škol, tak by se některé musely zrušit. Tady není vůle k rušení škol, zavedení školného, zefektivnění systému...

A pokud jde o Unii, tam je také každý pes jiná ves. Po celém světě mají univerzity různou úroveň. Ale tam se podle toho rozlišuje také úroveň hodnosti, které se na nich dosahují. V Severní Americe je to například tak, že nejste univerzálním profesorem psychiatrie, ale jste profesorem psychiatrie třeba na univerzitě v Kansasu. A když přijdete jinam, tak je to nezajímá a dají vám jinou pozici - podle jejich kritérií. Rozdíl je v tom, že tam je vaše pozice adjustovaná tomu kterému pracovišti. Kdežto tady je pozice, kterou někde dosáhnete, platná všude.

Před nedávnem bylo rozhodnuto o změnách v přidělování státních peněz na výzkumné a vývojové práce na univerzitách, přičemž se více přihlíží k předchozím úspěchům. Jste s tím spokojen?

Není to tak docela pravda. Posuzuje se žádost, kde předchozí úspěchy jsou jen jedním z řady aspektů. V zásadě dostane peníze ten, kdo je schopen kvalitně sepsat žádost. A to není vždy to nejlepší kritérium.

Měl by podle vás stát obecně přispívat na výzkum a vývoj více?

Hlavní defekt výzkumu a vývoje v ČR není nedostatek peněz. Těch je relativně dost, ale problém je spíš v jejich využití. Napřed se tedy musí dát mnoho věcí do pořádku, jinak je to černá díra.

Trávíte dost času v zahraničí a vaše jméno tam má dobrý zvuk. Dokážete říci, jaké renomé má obecně česká věda a čeští vědci v zahraničí?

Jsou ostrůvky excelence, které mají velmi dobrou pověst. Zasloužili se o to někteří Češi, kteří odtud odešli a ví se o nich, že jsou Češi. Výjimečně se proslavila i zdejší pracoviště. Jinak, co se týče úrovně výzkumu v oboru psychiatrie, celá východní Evropa obecně nemá příliš dobrou pověst, zejména po stránce metodologie vědy. Tato situace se začíná pomalu měnit k lepšímu, zejména v několika "krystalizačních" jádrech jako v Poznani, v našem bohnickém centru a v jednom v Maďarsku. To je téměř vše.

Povědomí o Česku v zahraničí je o konkrétních jménech, česká věda obecně není žádný pojem.


Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych., (56) vystudoval Fakultu všeobecného lékařství v Praze. Pracoval jako psychiatr a vědecký pracovník ve Výzkumném ústavu psychiatrickém a jako univerzitní učitel na Univerzitě Karlově, kde byl v letech 1990-1997 děkanem. V současné době je ředitelem Psychiatrického centra Praha a Centra neuropsychiatrických studií. Přednášel na univerzitách v Kanadě a USA, působí ve vzdělávacích institucích v Dánsku a v Rakousku. Je členem britské Royal College of Psychiatrists, Učené společnosti ČR a mnoha mezinárodních i domácích odborných společností. V roce 2004 byl zvolen předsedou České lékařské akademie a v roce 2005 President-elect Asociace evropských psychiatrů. Publikoval stovku odborných prací z oblasti psychoneuroendokrinologie, psychofarmakologie a psychiatrie. Je šéfredaktorem časopisu Psychiatrie a členem edičních rad dalších časopisů, i zahraničních.