26. 4. 2013
Úděl medicíny 20. století je neustále se prohlubující specializace a ruku v ruce s tím se vytrácející celostní, kontextuální pohled na nemocného a jeho úděl. Tento vývoj s sebou nepochybně přinesl mnoho pozitivního, zejména virtuózní a vysoce náročné techniky a postupy v jednotlivých podoborech medicíny. Daní, kterou lékařství za tento pokrok platí, je však narůstající ignorance lékaře jakožto medicinae universae doktora, a tak se nezřídka stává, že vinou jednostranného celoživotního vzdělávání se specialisté v jednotlivých oborech udržují na úrovni doby v nejlepším případě ve vlastní disciplíně, zatímco v jiných oborech je jejich úroveň znalostí a dovedností zhusta na úrovni doby, ve které studovali medicínu. Málokterý internista se dnes vyzná v moderní psychofarmakologii a málokterý psychiatr správně rozumí všem dostupným biochemickým vyšetřením.
Do tohoto vývoje však tu a tam zasáhne z nečekané strany akutní potřeba informační bariéry uvnitř lékařství prolomit a znalostní či názorový deficit rychle kompenzovat. K těmto, ve svých důsledcích pozitivním, jevům dochází zpravidla na základě negativních zkušeností. Příkladem může být poznání, že některá antipsychotika prodlužují QT interval na EKG a zvyšují riziko jinak vzácných arytmií Torsades des points. Jak jinak, než pod tlakem tohoto poznání, by se zástupy praktických psychiatrů dozvěděly, co je to za arytmii, proč je prodlužování intervalu QT rizikové, jak obtížné je určovat jeho tolerovatelnou hranici a vůbec, jak náročné je tento parametr zjišťovat.
V psychiatrii druhé poloviny 20. století došlo k několika skokovým změnám v léčbě. Tou první, největší, byl nástup psychofarmakologie dnešního typu, a to podáním chlorpromazinu Francouzi Delayem a Denikerem psychiatrické pacientce počátkem 50. let. Druhým takovým skokem byl objev antidepresivních účinků tricyklické molekuly imipraminu Rolandem Kuhnem v roce 1957. Do třetice, v oblasti léčby psychóz to byl sice o něco menší, ale přesto velmi významný pokrok koncem 80. let minulého století, kdy antipsychotika I. generace (neuroleptika) byla postupně vystřídávána antipsychotiky II. generace, jejímiž prvními reprezentanty byly vedle klozapinu zejména olanzapin a risperidon. A právě tento třetí „skok“ v psychiatrii, jenž vedl v oblasti antipsychotické léčby ke zvýšení uživatelské přátelskosti, byl na pozadí tzv. souboje titánů, jak se někdy nazýval konkurenční boj dvou hlavních výrobců antipsychotik té doby – firmy Janssen, vyrábějící risperidon, a Eli Lilly, produkující olanzapin. Ukázalo se totiž, že zatímco risperidon má tendenci k vyššímu výskytu nežádoucích účinků klasického antidopaminergního typu jakými jsou parkinsonismus a hyperprolaktinémie, u olanzapinu zpočátku velmi slibně vyhlížející profil nežádoucích účinků byl nahrazován čím dál tím větší zkušeností kliniků a pacientů s hmotnostním přírůstkem a tím možná souvisejícím zvýšeným rizikem výskytu jak nižší citlivosti inzulinových receptorů, tak i metabolického syndromu a diabetes mellitus druhého typu.
Důsledkem tohoto konkurenčního boje, jenž v různých podobách trvá dodnes, bylo intenzivní zaměření celoživotního vzdělávání psychiatrů, a to jak komerčně podporovaného, tak i nezávislého, na metabolické vedlejší účinky léků a s tím související rizika kardiovaskulárních komplikací, srdečních a mozkových příhod, neuropatií, demencí, onkologických onemocnění apod. Neuplynulo ani 15 let a i poměrně úzce specializovaní biologičtí psychiatři, jejichž hlavním terapeutickým nástrojem jsou psychofarmaka, jsou dnes poměrně slušně obeznámeni se současnými poznatky o diabetu II. typu, s historií konceptu „metabolického syndromu“, s riziky inzulinové rezistence a při té příležitosti znovu se objevivšími souvislostmi mezi duševními poruchami jako je deprese či schizofrenie a vyšším výskytem poruch metabolických. Mimochodem tato souvislost se objevila v literatuře již před II. světovou válkou, tedy v době před nástupem éry psychofarmak.
Aby to nebylo málo, o tuto tématiku se začali intenzivně zajímat také diabetologové a internisté zaměření na metabolické poruchy a diabetes, neboť se ukázalo, že mezi těmito okruhy psychiatrických a metabolických poruch jsou výrazné etiopatogenetické průniky a významné zkřížené zvýšení rizika výskytu. Navíc se zdá, že správná léčba diabetu přispívá i ke zmírnění symptomatiky depresivní poruchy a obráceně, léčba antidepresivy napomáhá příznivému účinku léčby antidiabetické. Lékaři – nepsychiatři se tedy učí podrobněji o úloze inzulinu v mozku, o hypotalamo-hypofyzární ose, o vztahu inzulínu a serotoninu, o významu serotoninu jak při regulaci nálady a dalších psychických modalit, tak při rozvoji inzulinové rezistence, a ruku v ruce s tím si osvojují novější poznatky o schizofrenii, o diabetické encefalopatii, o bipolární afektivní poruše, Parkinsonově chorobě a o vlivu hypoglykémie na mozek. Přehledneme-li tyto tématické okruhy, dostaneme vlastně globální obraz struktury knížky, kterou právě držíte v ruce, a která pod názvem Diabetes mellitus a mozek přináší nejenom široký přehled této tematiky, ale také z pohledu autorky z nejpovolanějších předkládá hlubokou pitvu současných poznatků o tom, jakou roli hraje inzulin a glycidový metabolismus v mozku a jak to všechno může souviset nejen se zkříženými riziky metabolických a duševních poruch, ale také s riziky a naopak benefity psychiatrické resp. antidiabetické léčby našich pacientů, včetně těch komorbidních.
Téma, jež je takto pokryto, představuje vlastně kýžený návrat k medicíně v jejím původním klinickém smyslu, tedy k pochopení etiopatogeneze závažných poruch v jejich širokém kontextu ku prospěchu pacientů. Takto uchopeno, otvírá nám nové obzory, za nimiž se ukazuje, že inzulín a jeho úloha v periferii se liší od inzulínu a jeho úlohy v mozku, nikoli však co do významu. Inzulín je v mozku nesmírně důležitým působkem, jenž se podílí na regulaci příjmu potravy, kognitivních funkcí, afektivity aj. Jeho účinek v mozku přitom zřejmě nesouvisí s utilizací glukózy. Dá se říci, že jeho funkce v mozku je podobného typu jako působení leptinu, ghrelinu, exenadinu, vazoaktivního intestinálního peptidu, cholecystokininu a dalších peptidů, s nimiž je úzce spjata. Nedostatek inzulínu v mozku je také spojen se zvýšeným rizikem rozvoje Alzheimerovy demence, což je další vzrušující oblast společného zkoumání.
Knížku o diabetu a mozku tedy uvítají všichni, kdož se specializují na léčbu metabolických poruch na straně jedné a duševních poruch na straně druhé, ale také ti, kteří se věnují výzkumu, kteří se nevyhýbají komplexnímu pohledu na etiopatogenezu závažných chorob, a samozřejmě i ti, kdož se zamýšlejí jak nad netradičním využitím dosavadních léčebných postupů (metformin jako adjuvans u obezity, určité protektivum ve vztahu k neoplazmatům apod.) tak nad vývojem terapeutických postupů zcela nových, využívajících nejnovější poznatky o metabolismu mozku a jeho vztahu k závažným duševním a metabolickým poruchám.
[bez záruky]