17. 6. 2011
Světový kongres Biologické psychiatrie, jenž právě skončil v Praze, podobně jako aktivity různých odborných společností jak na evropské úrovni, tak na úrovních národních, naznačují, že budeme mít zase velikou žeň různých vodítek a doporučených postupů, ať již pod názvem guidelines, consensus, algorithms či guidance. Při té příležitosti znovu vyvstává otázka, kdo ta vodítka skutečně potřebuje. Jsou to poskytovatelé zdravotní péče (lékaři)? Nebo pacienti? Nebo plátci? Či snad právníci? Jedna z nejpravděpodobnějších odpovědí je, že je potřebují především jejich autoři. Svědčí pro to s trochou nadsázky skutečnost, že sejdou-li se někde víc než tři psychiatři, hned začnou psát vodítka. Je to činnost potenciálně vděčná proto, že na sebe obrací pozornost, lze na ni mnohdy sehnat sponzory a výsledek bývá často citován. Je však otázka, zda v psychiatrii je právě teď vhodná doba k tvorbě dalších terapeutických doporučení. Důvody k určitému váhání jsou dva: za prvé otázka, zda proporce dostatečných důkazů oproti důkazům nedostatečným či žádným je dost veliká na to, aby opravňovala k tvorbě standardů léčby, a za druhé nejistota, kam se nyní v souvislosti s tvorbou DSM-5 a ICD-11 bude psychiatrická klasifikace ubírat a zda se přece jenom do značné míry neprosadí pojetí dimenzionální na úkor pojetí kategorického. To by znamenalo závažnou modifikaci doporučených postupů, jejichž nejbližší vydání by si tedy na výsledek tohoto dilematu měla možná počkat. Rozdíl mezi guidelines a algoritmy je především v tom, že zatímco prvé lze považovat za jakési doporučené návody či průvodce, to druhé lze chápat jako závazná pravidla. Ať je tomu jakkoli, nutno přiznat, že kdyby nic jiného, vodítka mají příznivý vliv na vzdělávání (jež však možná až příliš zjednodušují) a na výcvik zdravotnického personálu. Navíc umožňují vyhodnocovat poskytované služby, jsou jakýmsi rámcem pro hodnocení péče a kontrolu standardů kvality. Mohou být také oporou právní zodpovědnosti a současně i poskytovat právní ochranu. Zajišťují účelné vynakládání dostupných prostředků a zabraňují plýtvání zdroji. V neposlední řadě dodávají důvěryhodnost oboru psychiatrie a posilují jeho pozici mezi ostatními obory medicíny.
Americká lékařská asociace (AMA) zdůrazňuje, že správná vodítka mají být vypracována aktivně praktikujícími lékaři a ne jenom akademickými experty, mají integrovat relevantní výzkum s klinickou zkušeností a mají popisovat specifické terapeutické přístupy včetně ukazatelů účinnosti, bezpečnosti a alternativních léčebných postupů. AMA navrhuje, aby vodítka byla navrhována a modernizována v pravidelných časových intervalech nikoli delších než pět let a aby po svém schválení byla volně šířena.
Tvorba vodítek má však řadu omezení, jež spočívají zejména v nedostatcích při praktickém uplatňování, v mezerách ve výzkumných základech a představují redukcionistický přístup ke zdravotní péči (přísně vzato by podle vodítek mohl léčit computer). Jejich uplatnění je navíc spojeno s transkulturálními problémy a bývá také často provázeno obavami z právní zodpovědnosti, již by na sebe lékaři kodifikací doporučených postupů brali v nepřiměřené míře. Také by se nemělo zapomenout na omezenou dostupnost zdrojů, od léků v podfinancovaných oblastech až po - přeženeme-li to - pitnou vodu.
Nicméně tvorba vodítek je módou, jež přináší desítky doporučených postupů pro každou větší psychiatrickou poruchu. Ke zvýšení jejich úrovně a použitelnosti se ovšem nyní navrhuje určité vyhodnocování jejich kvality, neboť značná proporce doporučených postupů vykazuje velmi rozdílnou úroveň. Návrh s akronymickým názvem AGREE (Appraisal Guideline Research and Evaluation Europe, 2003) posuzuje ve třech položkách rozsah a účel vodítek, ve čtyřech položkách účast zainteresovaných stran, v sedmi položkách přísnost při jejich sestavování, ve čtyřech položkách srozumitelnost a formu prezentace, ve třech položkách použitelnost a ve dvou položkách nezávislost editorů. Takovýmto způsobem např. Wolfgang Gaebel a spoluautoři vyhodnotili před 6 lety 24 vodítek v léčbě schizofrenie z 18 zemí celého světa a shrnuli, že kvalita jejich metodiky je průměrná, že se při jejich tvorbě nezúčastnilo mnoho důležitých zainteresovaných „hráčů“ (stakeholders), avšak přesto jsou si farmakoterapeutická doporučení podobná. Veliké rozdíly jsou však v doporučeních mimo farmakoterapii, zejména v oblasti psychosociálních intervencí. Ve stejném roce Stiegler a spoluautoři posoudili 61 psychiatrických vodítek ze 14 evropských zemí a zjistili, že jsou mezi nimi skutečně veliké rozdíly v kvalitě a jen asi polovina z nich je založena na důkazech. Ještě hůř jsou na tom vodítka z oblasti střední a východní Evropy. Všeobecné použitelnosti vodítek brání především to, že nereprezentují dostatečně všechny zainteresované strany a často jim od některých důležitých účastníků celého procesu (profesních organizací, zdravotních orgánů, ministerstva, pojišťoven) chybí dostatečná podpora. Dalším defektem vodítek je nadměrná koncentrace na medikamentózní léčbu, zatímco nefarmakologické postupy jsou vždycky zmiňovány pouze na zcela obecné úrovni typu „je třeba doplnit psychoterapií, rehabilitací“ apod., aniž by se postup specifikoval. Ve vodítkách také většinou chybí doporučení ke zvládání nežádoucích účinků a monitorování somatického stavu psychiatrických nemocných.
Také je třeba si dát pozor na to, že vodítka mohou obsahovat i chybné rady a doporučení. Jejich příliš široké a mechanické použití může snížit zájem o vlastní klinická pozorování a zpomalit zavádění nových léčebných metod. Je otázkou, zda existence vodítek má skutečně nějaký významný příznivý dopad na klinickou praxi, když uvážíme, že je většina lékařů v každodenní rutině vůbec nečte a jejich použití se omezuje spíše na spory s plátci, soudní spory apod. Lékaři nejenom že neléčí podle vodítek, ale dokonce si ještě po více než stošedesáti letech od objevu Ignaze Semmelweise nemyjí pořádně ruce, takže každý jedenáctý hospitalizovaný pacient ve Velké Británii trpí nozokomiální infekcí s 13% mortalitou a horentně zvýšenými náklady na léčbu.
Důvody k nízké adherenci lékařů k vodítkům spočívají jak v oblasti vědomostí (nízká znalost je dána přílišným množstvím informací a nedostatkem času potřebného k seznámení se s vodítky, případně jejich nedostupností), v oblasti postojů (nesouhlas s konkrétními vodítky či nesouhlas s vodítky obecně) a v oblasti chování, jež zahrnuje i různé vnější důvody jako neschopnost sladit pacientovy preference s doporučenými postupy, existence vzájemně si odporujících vodítek, nedostatek času, nedostatečné úhrady atd.. To lze částečně napravit intenzivním vzděláváním, kampaní v médiích, managementem kvality, finanční stimulací, mezioborovou spoluprací a elektronizací.
V současné době jsme svědky tvorby vodítek na dvou úrovních: mezinárodní a národní. Tyto hladiny by spolu měly obousměrně komunikovat (příkladem může být lokální úprava a adaptace mezinárodních vodítek na národní úrovni). V úvahu přichází i založení jakési mezinárodní instituce, jež by zajišťovala konvergenci doporučených postupů při respektování kulturních a ekonomických rozdílů na lokální úrovni a pomohla tak vytvářet vodítka, jež by byla pro praxi relevantnější než ta dosavadní. Základní dilema rovnováhy mezi moderními léčebnými postupy založenými na nejnovějších vědeckých poznatcích na jedné straně a zdravotní péčí dostupnou v rámci konkrétního zdravotnického a ekonomického systému na straně druhé však zůstává.
(Poděkování: za podklady k této úvaze a cenné rady děkuji prim. Doc. MUD. Pavlu Mohrovi, PhD.).