12. 5. 2011
Je použití placeba přínosem k objektivitě klinických studií?
Cyril Höschl
Psychiatrické centrum Praha a Centrum neuropsychiatrických studií, Praha
3. lékařská fakulta UK, Praha
1. psychiatrická klinika LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika
Placebo je zpravidla medikament bez obsahu farmakologicky účinné látky. Výraz pochází z latinského placebo Domino in regione vivorum a původně tak byli ve Francii označování „paraziti“ předstírající zármutek na pohřbech, aby dostali jídlo a pití. Argumenty pro a proti použití placeba v klinickém výzkumu se pohybují ve třech rovinách: metodologické, etické a technické. Z metodologického hlediska převažuje argument, že bez zaslepené, placebem kontrolované studie nelze spolehlivě prokázat účinek nového léku. Aktivní komparátor nemusí totiž mít stabilní a spolehlivou účinnost, což snižuje výpovědní hodnotu jednotlivých studií. Naopak to, že látka B je stejně účinná jako látka A a látka A není účinnější než placebo, ještě neznamená, že látka B není signifikantně účinnější než placebo. Často je tedy nutné přímé srovnání s placebem. V etické rovině se upozorňuje na to, že podle Helsinské deklarace (čl.II.3) v každé klinické studii každému pacientovi – včetně těch v kontrolní skupině, je-li jaká - musí být zajištěna nejlepší prokázaná diagnostická a léčebná metoda. Tato podmínka není placebem splněna. Není však splněna ani zkoušeným lékem, neboť ani ten není per definitionem „prokázanou léčebnou metodou“ (teprve se prokazuje). Tato podmínka Helsinské deklarace je tedy nesplnitelná, ledaže by se zcela zastavil jakýkoliv vývoj nových léků a zakázalo se v některých indikacích podávání i těch osvědčených, jež v nich není založeno na dostatečné evidenci, např. C-vitaminu u chřipky či Acylpyrinu v prevenci cévních příhod. Střetává se zde také zájem veřejný (dokázat účinek nového léku) se zájmem individuálním (být léčen lege artis). V rovině technické je někdy obtížné zajistit zaslepení placeba zejména tam, kde zkoušený lék patří do skupiny látek se známými vedlejšími účinky, jako je např. parkinsonismus u antipsychotik, jejichž absence indikuje posuzovateli zařazení posuzovaného do placebové větve. Obecným problémem klinické farmakologie však je zejména skutečnost, že účinek placeba v posledních letech narůstá a v porovnání účinnosti testovaných látek s placebem se tak ztrácí signál. Podílí se na tom design studie, typ zařízení, charakteristika pacientů, faktory škálování, hodnocená proměnná (typ stupnice), typ onemocnění (bolest vs diabetes), medikace a dávkování (častější kontakt), velikost vzorku, randomizace (regrese k průměru), placebo odpověď (kultura), délka studie, pravděpodobnost placeba a kvalifikace posuzovatelů.
Navíc užívání placeba vzdaluje klinické studie reálnému prostředí - zejména tím, že vylučuje zařazování suicidálních, velmi těžkých, neklidných anebo na drogách závislých pacientů popř. pacientů s komorbiditami, což je obvyklá klientela v každodenní praxi. Výsledky akademického výzkumu se tak stávají obtížně interpretovatelnými a stále méně aplikovatelnými v běžné klinické praxi.