24. 4. 2008
Nedávno proběhly naším tiskem zprávy o tom, že antidepresiva nejsou o nic účinnější než placebo. Znamená to tedy, že ty tisíce pacientů berou ty léky zbytečně a společnost na ně zbytečně doplácí?
Jan Křelina
Fámu o neúčinnosti antidepresiv spustil článek Irvinga Kirsche a spol. publikovaný v časopise PLoS Medicine (2008), 5; 2: e45. (www.plosmedicine.org). Jeho autoři provedli meta-analýzu pouze těch klinických studií, které byly v rámci licenčního řízení předloženy americké FDA (Food and Drug Administration), a to pouze u 4 antidepresiv (fluoxetin, venlafaxin, nefazodon, paroxetin). Přitom to hlavní, co se v interakci mezi lékem a pacientem odehrává, přichází až po uvedení léku na trh. Teprve pak lze zodpovědněji vyhodnotit nejenom skutečný výskyt vedlejších a nežádoucích účinků, ale i terapeutický účinek jako takový, zejména v dlouhodobém užití. A toto období inkriminovaná metaanalýza vůbec nepostihuje. Navíc autory zvolené kritérium klinicky relevantního rozdílu v účinku oproti placebu (neúčinné látce) je čistě arbitrární. Ve skutečnosti se i v uvedené analýze pacienti na antidepresivech lepšili, a to jak absolutně, tak ve srovnání s placebem. Je pouze otázkou dohody, co považujeme za dostatečné. V diskusi v PLoSu jsem upozornil, že by se výsledky metaanalýzy možná změnily, kdyby se jako výsledek vzala pouze konečná hodnota celkového skóre posuzovací stupnice pro deprese a ne rozdíl mezi počáteční a konečnou hodnotou. To by totiž mohlo být klinicky více relevantní, neboť nám přece ani tak nejde o to, o kolik se pacient zlepší na začátku studie, jako spíš o to, jak si nakonec dlouhodobě vede. Na tento podnět zareagoval jeden britský kolega a na svém blogu uvedl výsledky jím přepočítané metaanalýzy. A hle – některá z Kirschem posuzovaných antidepresiv dosahují velikosti efektu, který je autory považován za klinicky významný! Navíc klinická zkušenost říká, že účinek placeba slábne s časem. Největší rozdíly mezi placebem a aktivní látkou se tudíž objevují v době, kterou už většina 5–8týdenních studií nepostihuje. Další slabinou článku Kirsche et al. je interpretace, že za relativní účinnost antidepresiv u těžkých pacientů nemůže lék, ale pokles účinnosti placeba. To je logicky nepřijatelné: pacienti ve dvojitě slepých studiích přece nevědí, zda právě užívají placebo nebo aktivní látku. To znamená, že pokles účinku pozorovatelný u placeba se musí uplatňovat i na aktivní látce. To, že se tak neděje, je vlastně přidanou hodnotou aktivní látky, čili je to de facto její účinek, nikoliv neúčinek. Autoři článku vyslovují názor, že antidepresivy by se mělo léčit až poté, co selžou alternativní postupy. Je absurdní, že vědci schopní provést meta-analýzu mohou vyslovit takový nesmysl, neboť důkazy o účinnosti „alternativních postupů“ včetně psychoterapie u deprese zdaleka nedosahují ani té úrovně, jaké bylo dosaženo v klinických studiích s léky. Zdá se tedy, že senzacechtiví žurnalisté se tentokrát opět ve svých přejatých závěrech ukvapili. Je na nás, abychom to napravovali a nedopustili, aby po odklonu od antidepresiv u nás opět stoupla sebevražednost a počet let strávených v neschopnosti pro depresi, jak se opakovaně ve světě při takových výkyvech v přístupu k léčbě stalo. Když FDA uveřejnila varování, že antidepresiva v dětském věku mohou představovat riziko sebevraždy, nastal odklon od jejich podávání – a sebevražednost u dětí stoupla! A naopak, všude, kde se předepisování antidepresiv zvýšilo, sebevražednost klesla, jak se prokázalo např. ve Švédsku a v Maďarsku.