7. 2. 2006
Duševní zdraví jako priorita zdravotní péče s mezirezortním přesahem
Cyril Höschl
Podpora duševního zdraví obyvatelstva a s tím související transformace psychiatrické péče patří k prioritám evropské politiky na několika úrovních včetně Evropské komise (EC) a Světové zdravotnické organizace (WHO). Svědčí o tom mj. i výstupy „Ministerial conference“ – konference ministrů zdravotnictví v Helsinkách v lednu 2005, z níž vzešla deklarace o duševním zdraví a akční plán. Péče o duševní zdraví se stává politickou prioritou ve většině rozvinutých zemí EU.
V oblasti zdravotnictví
znamená implementace této priority transformaci psychiatrické péče, zavedení účinné prevence duševních poruch a s nimi spojených jevů jako je sebevražednost a závislosti na návykových látkách.
a) Transformace psychiatrické péče znamená v péči o duševně nemocné rovnocennou investici do lidského potenciálu, který zde nahrazuje náročné investice přístrojové v instrumentálních oborech medicíny. Takový postup zároveň umožní efektivně řešit otázky etické, lidských práv a lidské důstojnosti. Podpora lidských zdrojů umožní zvýšit nároky na personál v prvním kontaktu s nemocnými a jeho početní zajištění (namísto restriktivních prostředků). Kvalitnější a početnější personál může nemocným v psychiatrické péči zajistit hodnotnější terapeutickou, pracovní i životní náplň času.
Psychiatrickou péči je nutno zásadním způsobem přesunout z velkých léčebenských zařízení směrem k pacientovi, do jeho přirozeného prostředí (komunitní péče). Zároveň je nutné významně podpořit a zajistit nemocniční, akutní, medicínskou psychiatrii v rámci všeobecných nemocnic jakožto plnohodnotný medicínský obor s plným přístupem k nejnáročnějším zobrazovacím a laboratorním technikám.
Nedílnou součástí zlepšení psychiatrické péče je destigmatizace oboru psychiatrie, tj. pacientů i těch, kdo v tomto oboru pracují. Stigma omezuje přístup k psychiatrické péči, snižuje její účinnost a zhoršuje její postavení mezi ostatními medicínskými obory. (Höschl a Libiger, 2000)
b)Posouzení úrovně péče o duševní zdraví a její srovnatelnost mezi jednotlivými regiony a zeměmi předpokládá určení, definování a vyhledání deskriptorů psychiatrické péče a její kvality. To je úkol, který je řešen na úrovni EK, jež po nás vyžaduje podíl na této činnosti.
c)Prevence duševních poruch a podpora duševního zdraví znamená vytipování rizikových skupin a vypracování programů se zvláštním zaměřením právě na ně. Jde například o děti s nedostatečným nebo narušeným rodinným zázemím, děti alkoholiků a toxikomanů, děti s výraznou hereditární zátěží duševní poruchou či rizikem suicidia, krizová manželství, těhotné ženy a matky se zvýšenými nároky na péči o dítě, staré lidi, nezaměstnané, pracující v podmínkách s nadměrnou zátěží apod.
V oblasti práce a sociálních věcí
Vybudování komunitní péče a zajištění kvality života rehabilitovaných osob s duševní poruchou je úkol, jehož břemeno leží – možná převážně – mimo možnosti a i mimo faktickou působnost ministerstva zdravotnictví a musí se na něm podílet i další rezorty včetně práce a sociálních věcí. V rozvinutých zemích vidíme chráněná bydlení a náhradní „rodinná“ uspořádání poskytovaná v návaznosti na ústavní psychiatrickou péči. Tato uspořádání zahrnují podporu pracovní, existenční (ubytování), konzultační (osobní manažer – průvodce nástrahami každodenního života včetně jednání s úřady, justicí aj.), lékařskou (běžná onemocnění), sociálně-rehabilitační, právní poradenství aj. Kvalita života nemocných s chronickým onemocněním typu schizofrenie nebo Alzheimerovy demence je dána především sociálními a psychologickými podmínkami jak pro postižené, tak pro jejich rodiny, které bývají onemocněním svých blízkých významně sociálně hendikepovány a postiženy.
V oblasti legislativy
Je třeba zvážit návrh zákona o duševním zdraví. Takové zákony existují v mnoha zemích EU (i když ne ve všech) a je žádoucí rozvinout u nás přinejmenším diskusi o jejich potřebnosti. Zákon o duševním zdraví zajišťuje pacientům i společnosti jasně definovaná práva a povinnosti a může řešit sporné otázky detence, omezovacích prostředků, lidských práv, ochrany nemocných, ochrany společnosti, ale i rozpočtu a povinností všech zúčastněných včetně státu. Tam, kde takový zákon platí, lze jasně vyčíslit prostředky určené na podporu duševního zdraví a porovnat je s jinými zeměmi. Nevýhodou takového zákona ovšem může být jeho určitý stigmatizační potenciál (nemáme např. „zákon o ortopedickém zdraví“ nebo o „oftalmologickém zdraví“). Zde je třeba zodpovědně posoudit všechna pro a proti a zvážit celkový přínos takové legislativy. Úkol je to obtížný již proto, že řada v zákonu o duševním zdraví obsažených aspektů je nyní pokryta legislativně na jiných místech, což klade značné nároky na finální harmonizaci legislativy.
V oblasti ekonomiky
Před event. negativní reakcí na tyto návrhy ze strany ekonomů je třeba si plně připomenout, že duševní poruchy představují celkově největší společenské břemeno spojené s ohromnými ekonomickými ztrátami, a to celosvětově (Murray a Lopez, 1996). Společenské břemeno lze mj. vyjádřit jako počet let strávených v neschopnosti. Duševní poruchy jsou podle Světové banky a WHO zastoupeny na prvních deseti příčkách pětkrát! (Höschl, 2002). K tomu je třeba připočíst hendikepy celých rodin postižených. Dosud u nás nikdo nespočítal, jak je toto společenské břemeno, které zahrnuje neschopenky, invalidní důchody, zameškané hodiny, kriminalitu spojenou s onemocněním či závislostí aj., velké a jak si stojí v poměru s nutnými investicemi do transformace péče o duševní zdraví. Preferování péče o duševní zdraví a zvýšená investice do něj může totiž ve svých dlouhodobých důsledcích znamenat ekonomický přínos a být tak investicí s předpokládatelnou návratností.
V oblasti výzkumu
Významný pokrok, jaký se v posledních letech odehrál v neurovědním výzkumu, se promítá i do aplikací v péči o duševní zdraví a v léčbě duševních poruch. Nechceme-li zaostat právě nyní, v kritické periodě vývoje aplikovaných neurověd, měli bychom přiznat neurovědnímu výzkumu prioritu, jakou má v řadě zemí EU a zejména pak v Kanadě a v USA, kde neurovědy patří k neprogresivnějšímu výzkumnému odvětví. Je potěšitelné, že ČR má k takovému výzkumu personální i logistické předpoklady a že založení výzkumných neurovědních center (např. projekt MŠMT Centrum neuropsychiatrických studií- viz Höschl 2001) přináší první výsledky, které se již začaly obrážet v příznivějším trendu podílu ČR na světových výsledcích výzkumu vyjádřených v počtu impaktovaných publikací, ohlasů na ně a patentů. Nepodpořit tuto oblast by vlastně znamenalo znehodnotit investice, které byly v posledních 5 letech do této oblasti výzkumu již vloženy. Je přitom žádoucí podporovat integrovaný výzkum (ve smyslu spojení základního a aplikovaného a ve smyslu tematickém) a v něm ty týmy, které již osvědčily svou kreativitu, produktivitu a mezinárodní konkurenceschopnost.
V oblasti vzdělávání
Prevence duševních poruch, závislostí a sociální patologie je do značné míry úkolem vzdělávací soustavy, zejména základního a středního školství. Součástí podpory duševního zdraví jsou specifické programy zaměřené na mládež, na strukturalizaci a naplnění volného času, na rozvoj sportu a zájmových činností a na „promotion“ zdravého životního stylu. Ve zdravotnictví je to pak postgraduální vzdělávání a celoživotní vzdělávání lékařů, které se musí stát převodní pákou při aplikaci vědeckých poznatků do každodenní péče o pacienty, nástrojem destigmatizace a platformou pro etickou regulaci vztahů komerční průmyslové sféry (farmaceutického průmyslu) se sférou akademickou a léčebně preventivní (Höschl, 2003). Preferenci péče o duševní zdraví lze uskutečňovat například cestou vzdělávání lékařů v první linii – nepsychiatrů. Známá Gotlandská studie ukázala, že takový počin jako vzdělávání praktických lékařů může výrazně snížit sebevražednost. Celoživotní vzdělávání ale může být zaměřeno na dosud zanedbané cílové skupiny obyvatelstva, například s vyšším rizikem stresu, genetických vloh, generačních období (porod, stáří), opuštěnosti, která je výrazným rizikovým faktorem pro sebevraždu aj. V tomto ohledu může být pozitivním příkladem z rezortu školství Univerzita třetího věku.
V oblasti masmédií
Svobodná média jsou svou definicí nejenom hlídacími psy demokracie, ale i spolutvůrcem atmosféry v zemi. Mohou významně přispívat jak ke zlepšení kvality života obyvatel, tak k jejímu zhoršení. Mohou se podílet na destigmatizaci psychiatrie, ale zároveň mohou výrazně traumatizovat. Je jistě v zájmu duševního zdraví obyvatelstva, aby se představitelé masmediální sféry důvěrněji seznámili s úkoly, které před námi stojí a v mezích svých možností se na nich spolupodíleli. Přirozeným prostorem je právě podíl medií na destigmatizaci, na podpoře duševního zdraví, na osvětě a prevenci.
Literatura:
Höschl C., Libiger J. Rights and responsibilities of the psychiatric profession. Acta Psychiatrica Scandinavica 101, 2000, Suppl. 3999:40-41.
Höschl C. Centrum neuropsychiatrických studií - milník českého lékařského výzkumu. Psychiatrie 2001;5 (Suppl. 3):1-3.
Höschl C.: Proměny zdravotní péče na přelomu století. Pohoda pojištěnce 1/2002:24-25.
Höschl C.: Commercial-academic interface: The need for ethical standards. Mental Health Reforms, 8, 2003; 1:6-7.
Murray CJL, Lopez AD, eds (1996). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA, Havard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank
(neodpovídá zcela textu v LN 7/2/2006 na str. IV přílohy Zdraví, který byl značně krácen)