4. 7. 2005
Rozhovor pro Přítomnost
Irena Jirků/Cyril Höschl
Když v roce 1974 začínal jako čerstvý absolvent medicíny ve Výzkumném ústavu psychiatrickém v Praze – Bohnicích, celou jednu velkou skupinu duševních poruch u svých pacientů jeho starší kolegové označovali za neurózy. Dnes Cyrila Höschla téměř nenapadne tenhle pojem při stanovování diagnózy použít. „Neuróza prakticky vymizela. Dnes mluvíme o generalizované úzkosti, o panických stavech, nebo třeba o obsedantně konvulzívní poruše či sociální fobii,“ říká přední psychiatr, vědec a vysokoškolský profesor, který se dal na psychiatrii vlastně z nouze. A pak jí jednou navždy propadl.
Věnujete se psychiatrii více než 30 let. Za tu dobu prošel nejen tento obor obrovským vývojem, ale také se výrazně změnil náš způsob života. Jak jsme na tom? Jsme labilnější, nebo naopak odolnější? Přibývá nebo ubývá v naší době duševních poruch a nemocí?
To je obtížná otázka. Asi jako kdybyste se zeptala, jestli stoupá v této zemi v posledních letech kriminalita. Stoupá, určitě stoupá – odpověděla by většina z nás a asi bychom měli pravdu. Obecně. Ale když se na tu otázku podíváme podrobněji, musíme se zeptat: Co s čím to vlastně chcete poměřovat? Nemůžete vedle sebe dát všechny typy kriminality a porovnat s údaji z roku 1930. Musíme je zkoumat postupně: třeba kasaři už vymřeli, ale je zase víc krádeží aut či únosů letadel. A to nemluvíme o devatenáctém století... A stejná situace je i v psychiatrii. Některé diagnózy už neexistují, ale jiných zase je podstatně více.
Některé jevy jsou ale skoro věčné, ne? Vezměme si vraždy.
Ano, můžeme porovnávat jen ty nejvýraznější jevy. V kriminalitě jsou to bezesporu vraždy a psychiatrii by takovým indikátorem mohla být třeba schizofrenie. Ale oproti vraždám o ní nemáme zprávy zdaleka tak ucelené a také ji nemůžeme sledovat napříč příliš dlouhým časovým úsekem. Duševní poruše, které dnes říkáme schizofrenie, se lékaři věnují teprve až od druhého desetiletí minulého století. Před tím to slovo nenajdete v žádné odborné literatuře.
Mám tomu rozumět tak, že si netroufnete říct, že jsme náchylnější k duševním nemocem víc než naši předkové na začátku minulého století, o prapředcích pak už ani nemluvě.
To si skutečně netroufnu říct. Ale budu-li porovnávat v kratším časovém úseku a v prostoru, kde mohu použít svou vlastní zkušenost a praxi, tak mohu snad říct, že duševních onemocnění v poslední době přece jen přibývá a že se výrazně mění jejich spektrum.
Jistě přemýšlíte o důvodech…
Důvodů, proč by duševních poruch mohlo přibývat, je spousta, ale jen část z nich jen tak jednoduchá, jak bychom si představovali. Ty další důvody jsou rafinovanější.
Rafinovanější? Co si mám pod tím představit?
Představte si, že se ve značné míře vyskytuje určitý typ onemocnění, my ho zkoumáme jako něco nového, ale to ještě neznamená, že tou chorobu netrpěli už lidé před padesáti lety. Možná trpěli, ale na rozdíl od nás neměli možnost ji rozpoznat a nešli s ní k doktorovi. Dřív se třeba mělo za to, že je dítě zaostalé; dnes se rozpozná, že je to dyslektik a do péče si ho berou odborníci. Takové děti žily určitě i v minulých dobách, ale podle lidového úsudku prostě byly hloupé (či zlobivé, líné, pomalé). Rozdíl tedy nemusí být ve výskytu poruchy, ale…..
… v informovanosti, v dostupnosti informací…
… a také třeba v dostupnosti zdravotní péče. Víte, že ta významně rozhoduje o počtu duševně nemocných? Studie, které se zabývaly souvislostmi mezi nabídkou a poptávkou v oblasti péče o duševní zdraví, došly k závěru, že máte tolik pacientů, kolik služeb jim nabídnete. Jinými slovy: když někde otevřete psychiatrickou ambulanci, okamžitě bude mít dost pacientů. A když vedle otevřu já další, budu mít zase dost pacientů. Čím více nabízíte odborné péče, tím více je nemocných. A aby toho nebylo málo: nejvíce lidi trpí chorobami, které jsou léčitelné. Když se objeví lék na nějakou nemoc, nebo když se ji naučíme zvládat, nejen že se o ní všude mluví, ale ona se také začne objevovat ve vyšším procentu… Kroutíte hlavou. Jedno z vysvětlení nabízejí farmaceutické firmy, které onen lék produkují a tak se snaží, aby měly odbyt. Jak to dělají? Snaží se vyhledat všechny, kteří lék potřebují. Proto jsou také přednostně léčeny léčitelné nemoci, zatímco o neléčitelných se výrobci farmak i poskytovatelé zdravotní péči snaží nemluvit, neindikovat je. Léčitelnost se stává faktem, který spolurozhoduje o tom, jak je která choroba zastoupena v populaci. Její zastoupení je dáno marketingem. Ta kauzalita je totiž oboustranná!
Nemoc má marketing. Až mne z toho mrazí, musím říct.
Ovšem které konkrétní nemoci přináší tahle doba?
Bezesporu duševní poruchy spojené s vyšším věkem. Podstatná část populace, která dříve umírala na záškrty a tuberkulózy, dnes těmito úskalími propluje bez úhony až do etapy „rakovin“. A když přežije i rakoviny a překoná také kardiovaskulární poruchy (kardiologie udělala velký pokrok a už se tak často neumírá na infarkt jako třeba před dvaceti lety), dožije se mnoho lidí své vlastní demence.
Kromě toho žijeme samozřejmě jinak než před třiceti lety. Jsme pod permanentním tlakem, který podporuje poruchy úzkostného a depresivního typu. Doba s sebou také přináší nejrůznější závislosti: na lécích, na drogách, na automatech. Diagnózu gamblingu jsme ještě v sedmdesátých letech neznali; tehdy se snad občas našel nějaký ten nenapravitelný karbaník, ale „gambleři“ jako medicínský problém? To je novinka posledních patnácti let.
Častěji také asi potkáváte mentální anorektičky, ne?
To je zvláštní případ, nemoc dosti závislá i na módě a dobových idolech. První vlna anorexií přišla po té, co se Twiggy stala v 60. letech symbolem ženské krásy. Když je symbolem krásy a úspěchu v jistém regionu 120 kilová černošská zpěvačka jazzu, anorexie tolik nehrozí. Vlny anorexie se však neřídí jen podle idolů, ale také třeba kampaněmi za „zdravý“ způsob života. Když člověk stále slyší zprava i zleva, že se nemá přejídat, když všichni okolo cvičí, tak si lze vytvořit křečovitý vztah k jídlu a pokroucené vnímání vlastního tělesného schématu. V černé Africe mentální anorexii prakticky neznali, tam měli skutečný hlad. První mentální anorexie se u domorodého obyvatelstva např. v JAR objevily až v posledních letech.
Doba a společnost mají tedy na naši duševní rovnováhu značný dopad.
Měnící se spektrum duševních chorob určitě se změnami ve společnosti souvisí - mimochodem i ze změnami v
rodinných uspořádáních. Když se podíváte napříč jen evropským prostorem, uvidíte veliký rozdíl v soudržnosti rodiny. Na jedné straně už existují velmi rozvolněné rodinné vazby – v severní Evropě stoupá procento nesezdaných párů a klesá motivace mít děti. A naproti tomu na jihu Evropy jsou ještě rodinné klany postavené na tradiční, někdy až „mafiánské“ soudržnosti. V jednom domě stále žijí tři i čtyři generace: praděd,děd,rodiče a jejich děti. Tenhle vzorec je také běžný v muslimském světě….
Promiňte, jak tohle souvisí s duševními chorobami?
Chcete snad říct, že lidé nežijící v tradičních rodinách jsou víc náchylní k depresím?
Rodinné konstelace mají vliv na to, jak lidé duševní choroby zvládají. K tomu došla WHO ve studii, při níž sledovala vyústění závažných duševních chorob, konkrétně schizofrenie.
Co to znamená – vyústění choroby?
Otázka číslo 1 při oné studii zněla: Jak nakonec dopadne člověk, u kterého se zjistí schizofrenie? Závěr byl pozoruhodný. Ukázalo se, že navzdory horší zdravotní péči je osud schizofreniků lepší v rozvojovém světě. Roli zdravotních a sociálních systémů, které o tyto nemocné pečují u nás, hraje v rozvojovém světě rodina a zvládá ji dobře. Dědeček v koutě halucinuje a patří to prostě k věci; rodina to ví a nenutí ho, aby se trápil někde odloučen v nemocnici. On je sice nemocen, do určité míry tím trpí ostatní, ale společně to unesou.
Nežil by onen dědeček však kvalitnější život, kdyby přece jen měl přístup k moderním farmakům?
Zdá se, že životní osud takto sice nedostatečně léčeného, ale v rodině zakotveného jednotlivce je řekněme přijatelnější než osud nemocného, který ve vyspělém evropském státě prodělá klasickou léčbu. Tomu dědečkovi někde na Sicílii je mezi svými totiž lépe než úspěšné manažerce ze střední Evropy, která se najednou ocitne sama v invalidním důchodu či posléze třeba v župánku u šedivé zdi psychiatrické léčebny.To je šílený propad.
Když je to tak jasné, tak proč rozvinutá společnost vrhá tolik peněz do všech těch výzkumů, léků…
… a proč nezrušíme léčebny a nepošleme nemocné domů, ať se tam o ně postarají, že? A proč na jedné straně tvrdíme, že moderní antidepresiva jsou nadějí pro mnoho nemocných, a na druhé straně já tady málem hlásím návrat k přírodě? To se dalo čekat, že budete takto reagovat. Samozřejmě - nic z toho, co jsem teď řekl, neplatí absolutně. A není možné to chápat zjednodušeně. Věřte, že bych byl moc rád, kdyby se lidé starali o své blízké nemocné, ale – vím, že to nejde. Nejde to, protože naše společnost je nastavena jinak, už dávno se v ní trojgenerační rodiny rozpadly a i ty dvojgenerační už berou za své. V Americe toto proběhlo už dávno. Severoamerická rodina je elektronická, telefonuje si a mailuje pravidelně, ale jeden bydlí na západním pobřeží, druhý na východním, mezi nimi x-hodin letu. A když někdo onemocní, tak se musí postarat sám.
Nestaráme se sice o babičky, ale za to se možná sami víc pozorujeme, máme své psychology, psychoanalytiky. Nesouvisí vyšší počet duševních onemocnění také s tím, že my, duše postmoderní a konzumní, jsme prostě zahledění sami do sebe?
Nedávno jsem měl to štěstí se potkat s Vojtěchem Novotným, který strávil asi šest let na Papua New Guinea mezi domorodci v pralese a umí moc hezky povídat o paralelách mezi způsobem života, který ještě není příliš vzdálen od doby kamenné, a naší současností. A jedno z mnoha zajímavých překvapení, které jsem si z toho rozhovoru odnesl, bylo jeho zjištění, že v té společnosti je všechno úplně jinak, než jak by se nám zdálo při zběžném pohledu. Vojtěch Novotný si tam třeba po letech uvědomil, že Papuánci respektují přírodu vlastně podstatně méně než každý druhý osvícený skandinávský politik. A když potřebují nové pole, tak prostě zničí nejbližší kus lesa. To, že někdo chodí nahatý s oštěpem ještě neznamená, že má „vztah k přírodě“ v ekologickém smyslu. Nebyl bych tedy tak tvrdý v soudech k lidem, kteří zase pro změnu žijí v městských aglomeracích a do práce zásadně jezdí autem.
Trpí Papuánci depresemi?
Jistě ano, i když to samozřejmě nemůžu přesně vědět, nezkoumal jsem jejich duševní stav a Vojtěcha Novotného jsem se na jednotlivé diagnózy neptal. Ale z kapitol transkulturální psychiatrie víme, že velká duševní onemocnění jako je bipolární porucha tj. maniodepresivita nebo schizofrenie se vyskytují u všech lidí po celé zeměkouli v přibližně stejném procentu – a to bez ohledu na geografické, sociální a ekonomické rozdíly. Svědčí to pro určitý biologický, anebo genetický základ oné vlohy a ten podléhá epidemiologickým zákonitostem, které s podmínkami, v nichž člověk žije, souvisejí poměrně málo. Samozřejmě – že najdete protipříklady: zjistíte, že ve velkých městských aglomeracích je schizofrenie více než v malých, že v nižších společenských vrstvách je schizofrenie víc než ve vyšších, ale tyto vlivy je obtížné rozklíčovat. Mohou být až druhotným důsledkem sociální migrace postižených. A proto je také prevence duševních poruch tak obtížná. Sice se o ní hezky mluví, ale já vpodstatě neznám preventabilní duševní poruchu..
Znamená to, že deprese může postihnout téměř každého?
Spíš to znamená, že někteří jednotlivci jsou vinou různé genetické variability nebo vinou mutací určitých genů k duševním chorobám náchylnější než jiní. Ale co je spouští? Když se deprese svádí na psychogenní vlivy (že se člověku nevyvedly děti, že má zlou ženu…), tak je třeba vzít v úvahu, že spousta lidí měla zlou ženu a děti se jim taky nevyvedly a přece žádnou depresí neonemocněli. Stejná příčina prostě nikdy nevede nevyhnutelně k témuž následku – a na druhé straně také platí, že ani genetická kauzalita není vševysvětlující: spousta lidí s genem, který by je činil náchylnějšími, totiž neonemocní. Proto také je tak nesmírně těžké hledání genu pro duševní choroby. Dnes se už všichni smířili s tím, že pro duševní nemoce geny v mendelovském slova smyslu - jako pro barvu kvítků při křížení hrachu- nenajdou.
Nejdeme moc daleko, když se snažíme vůbec pochopit, co se děje v naší hlavě?
Na to vám odpovím citátem Emersona Pugha: „Kdyby náš mozek byl tak jednoduchý, že bychom mu mohli porozumět, byli bychom tak jednoduší, že bychom prostě nemohli.“
To je ten paradox: nevíme, jestli někdy člověk bude schopen uspokojivě rozklíčovat něco tak složitého, jako je lidský mozek. Ale na druhou stranu se podařilo už hodně - v poslední době třeba díky moderním zobrazovacím metodám a dalšímu výzkumu. To bylo pro naše předchůdce před třiceti lety naprosto nepředstavitelné: aby zadali člověku úlohu a pak na počítači sledovali, kde ji jeho mozek řeší. Víte, věda si v žádné oblasti výzkumu neklade otázku, jestli už to není příliš. Motivace jít dál je prostě zásadní a neutuchá. My agnostici přitom víme, že se neblížíme k žádné absolutní pravdě, k žádnému definitivnímu cíli, ale na druhou stranu to objevování nových a nových krajin, je úžasná radost.
Zabýval jste se roky nemocnými. Nebál jste se sám někdy o své duševní zdraví?
Nebál, ale dovedu si tu obavu představit. Většina z nás si také umí představit duševní nemoc: Všichni jsme byli někdy zoufale smutní, a tak tušíme, co je deprese. Všichni jsme byli rozjaření, veselí nebo klackovití, a tak si do určité míry dovedeme představit stav mánie. Dokonce jsme všichni nebo většina z nás zažili kvazi psychotický stav: zdálo se nám těsně před usnutím, že letíme, že se propadáme, někdo to zažil pod vlivem alkoholu, někdo v anestezii či pod vlivem nějaké drogy… Můžeme tedy přemýšlet o tom, co by se stalo, kdyby se u nás nebo u blízkého člověka projevila duševní porucha. A je to otázka – řekl bych – zcela legitimní, protože není úplně nepravděpodobná. Každopádně všichni máme velkou naději, že se dožijeme stařecké demence…
Říkáte to, jako by nebylo vážně žádné obrany! Dá se třeba cvičit mozek, vyhýbat se stresu, pracovat na sobě…
Jistě. Zkuste to. Začněte lidi nabádat, aby zdravě žili. A představte si, že vás poslechnou: nebudou se přejídat, přestanou kouřit, pít alkohol a zdrží se promiskuitního chování. A pak se vás možná zeptají: A za co ten život vlastně stojí? Nepatří k němu i trochu rizik? Na jednu stranu je bezesporu chyba, když lidé nežijí jak by měli, ale na druhé straně mám takové podezření, že jen díky tomu možná lidstvo ještě existuje.
Podívejte se třeba na druhou světovou válku. Rozumný člověk by řekl, že v takovém čase nemá smysl mít děti. Naštěstí se lidé nechovají jen racionálně. V jednotlivostech jim to samozřejmě škodí, proto se zabíjejí v autech a léčí ze závislostí, ale možná právě díky svému iracionálnímu počínání tady ještě vůbec jsme. A nemoci k našemu životu bohužel také patří.
(bez záruky)