Höschl C.: Setrvačnost v klinické praxi a důvody k její změně. Seminář pořádaný Academia Medica Pragensis a ČLK ve spolupráci s f. EGIS, Praha, Academia Medica Pragensis, 28. 4.2008.

28. 4. 2008


Preskripční zvyky lékařů jsou dány předchozí průpravou (dobou a typem vzdělání), předchozí zkušeností s lékem, módou (oxyphilin), vlivem pracoviště (šéfa), vlivem kolegů (neformální předávání zkušeností), firemní propagandou (semináře, rauty, výlety, dárky), odbornými setkáními a konferencemi a cenou léku. Vlivem těchto faktorů se vytváří jakási převládající „preskripční móda“. V 60. a 70. letech to v případě deprese byla převažující preskripce tricyklických antidepresiv (imipramin, amitriptylin, nortriptylin, dosulepin, navíc pak dibenzepin, maprotilin), v 80. letech SSRI, v 90 letech SNRI (venlafaxin) a nyní SARI (trazodon) a NASSA (mirtazapin). Světová spotřeba antidepresiv v roce 2004 činila cca 20 mld. USD, z toho asi polovina v USA a 30% v Evropě. Podíl spotřeby antidepresiv na spotřebě všech léků činil v roce 2004 2%. V České republice ještě v roce 1994 88 % předepisovaných antidepresiv tvořila tricyklika, následovaná fluoxetinem (6,2%), citalopramem (1,8 %) a ostatními antidepresivy. Největší počet definovaných denních dávek SSRI (DDD) na 1000 obyvatel na den je tradičně ve skandinávských zemích (Švédsko, Norsko: 60-70); v České republice sice od roku 1994 stoupl téměř na desetinásobek, ale i tak jsme na jednom z posledních míst mezi vyspělými evropskými zeměmi. Nicméně v roce 2004 už tricyklická antidepresiva tvoří v preskripci v České republice pouze 12%, převažují SSRI (citalopram 28,1%, sertralin 18,5%, fluoxetin 12,9%, paroxetin 5,7% a fluvoxamin 4,2%). Zbytek jsou ostatní antidepresiva. Kromě účinnosti se čím dál tím víc do popředí při hodnocení léku dostávají také parametry bezpečnosti a jejich cena. Účinnost se přitom dále dělí na efficacy (zlepšení v klinických pokusech), effectiveness (zlepšení v přirozených podmínkách) a efficiency (zlepšení v přirozených podmínkách za přijatelnou cenu). Stále větší pozornost je také věnována remisi, neboť pacienti léčení až do remise mají celkově méně zameškaných dní než pacienti „pouze zlepšení“. Jedním z antidepresiv, u kterého studie opakovaně hlásí statisticky významně vyšší proporci dosažených remisí, je venlafaxin (Thase et al. 2001). Venlafaxin XR je také účinnější než placebo v léčbě sociální úzkostné poruchy (SAD) a generalizované úzkosti (Allgulander et al.2001). Poolované výsledky ze dvou studií také ukazují dlouhodobou (6-měsíční) úspěšnost venlafaxinu v léčbě generalizované úzkosti (Montgomery et al. 2002). Eynarson et al. (1999) provedli metaanalýzu 44 studií venlafaxinu ER v porovnání s SSRI a TCA. V obou případech vykazoval venlafaxin statisticky významně vyšší terapeutickou účinnost. Casciano et al. (2001) ukázali, že v amerických podmínkách je venlafaxin méně cenově náročný na jednoho úspěšně léčeného pacienta v porovnání s SSRI a dokonce i s tricyklickými antidepresivy. Ve prospěch venlafaxinu také svědčí některé metaanalýzy srovnávající jeho účinnost s SSRI a tricyklickými antidepresivy v léčbě deprese (Smith et al. 2001). Papakostas et al. (2007) ukázali, že záměna SSRI při jejich neúčinnosti za antidepresivum z jiné skupiny (bupropion, mirtazapin, venlafaxin) má významně větší pravděpodobnost remise než záměna za jiné SSRI. Současný přehled důkazů o účinnosti antidepresiv ukazuje, že jako nejúčinnější se jeví skupina klomipramin, venlafaxin a escitalopram následovaná milnacipranem, duoxetinem a mirtazapinem (Montgomery et al. 2007). Celkově lze říci, že klinická praxe se za výsledky výzkumu opožďuje, preskripční zvyky mívají zhruba desetiletou setrvačnost. Účinnost, bezpečnost a cena jsou argumenty ke změně, vůči nimž je setrvačnost značně odolná, neboť jsou zřídkakdy vyhodnocovány jako jeden faktor.


Literatura:
Allgulander et al. Br J Psychiatry 2001;179:15-22.
Casciano et al. Int J Clin Pract 2001; 55:292-299.
Eynarson et al. Clin Ther 1999; 21:296-308.
Malone DC, J Manag Care Pharm 2007; 13 (6SupplA): S8-18.
Montgomery et al. J Psych Res 2002; 36:209-217.
Montgomery et al. Int Clin Psychopharmacol 2007 Nov;22(6):323-9.
Papakostas et al. Biol Psychiatry 2007.
Smith et al. J Psychopharmacol. 2001; 15:Suppl A11.
Thase ME et al. Br J Psychiatry 2001; 178:234-241.